augmentation des seins en 2023, voie axillaire prémusculaire préférée

Augmentation des seins Mitz 2023

 

INTRODUCTION

 

Augmenter une poitrine insuffisante est un rêve féminin immémorial ; le changement de volume des seins survient au cours du cycle menstruel, à l'occasion de grossesse, ou en préménopause témoigne du fait que la poitrine Féminine n'est pas stable, qu'elle peut augmenter ou diminuer ce qui laisse la place à un chirurgien pour agir dans le sens que lui demande la patiente ;

 

Tout a déjà été implanté dans les seins depuis des temps lointains : Boules d'Ivoire, lipome prélevé ailleurs sur le corps, boule de verre, injection de vaseline paraffine très en vogue dans les années 1930, et qui donnèrent de redoutables complications 5 ou 10 ans après cette regrettable initiative (décrite par le chirurgien tchèque GERSUNY)

 

J’ai personnellement été amené à opérer autrefois des patientes qui présentaient une poitrine augmentée par des bandelettes de nylon ou par des bandes de peau dé spécifiées qui avaient été trempées dans une solution mercurielle par mon maître Raymond vilain, adepte au départ de cette technique (peau au cialit)

 

Mais c'est en 1962 qu'a eu lieu la révolution culturelle de l'utilisation du matériau silicone avec implantation chez une patiente de prothèses en gel de silicone, par les docteurs CRONIN ET GEROW : Ce dernier avait remarqué que les patients étaient perfusés et transfusés grâce à des poches résistantes faites en ce dernier matériau tout nouveau, issu des huiles employées dans l’aviation ;

 

En 1965, le chirurgien français ARION mit au point la prothèse mammaire gonflable par du sérum physiologique, techniquement fiable après que d'autres français aient utilisé du caoutchouc qui ne résistait pas autant. Ces technologies sont toujours d'actualité, mais il faut une qualité médicale au gel de silicone et à son enveloppe multicouche pour éviter le scandale de silicone impur, ce qui a entraîné l'affaire PIP dans les années 2000 !!

Aujourd'hui les prothèses en gel de silicone ou les prothèses à paroi silicone mais  remplies de sérum physiologique laissent espérer une survie d'au moins 15 à 20 ans. C'est aussi l'espérance de stabilité des implants mammaires remplis de gel de silicone cohérent de dernière génération.

Eric Auclair , chirurgien français qui fut mon élève et chef de clinique,  a imaginé la mise en place HYBRIDE (prothèse mammaire+LIPOFILLING de votre graisse en immédiat), a considérablement amélioré le résultat esthétique des implants mammaires en terrain défaforable ; il est malheureusement disparu prémarurément en novembre 2023...

 

Ma technique augmentation mammaire se fait principalement par la voie axillaire

 

L'incision axillaire, malheureusement très décriée par nombre de mes confrères, me paraît présenter trois avantages et 1 inconvénient :

1) l'incision est totalement cachée dans les plis de l'aisselle

2) la mise en place en pré ou rétro musculaire pectorale est très facile par cette voie

3) les prothèses descendent doucement à leur place, à condition d'avoir fait une bonne Libération des tissus mammaire, en 2 mois environ

 

Mais il existe un inconvénient majeur : C'est une méthode opératoire plus difficile qui impose une technique irréprochable, afin de faire l'hémostase des petits vaisseaux qui pourraient saigner, en s'aidant d'une lampe frontale ou d'un écarteur à lumière froide.

Depuis plus de 10 ans j'ai changé le positionnement préférentiel des implants, privilégiant au départ la position rétro pectorale, pour préférer de loin le positionnement prépectoral rétro glandulaire :

On évite ainsi la valse des prothèses qui sont anormalement animées par la contraction des muscles pectoraux lorsque la patiente bouge les bras : La position pré musculaire est même actuellement préférée dans le cadre des reconstructions du sein après cancer. 

Je préfère faire un drainage pendant 24 heures de la loge où j'implante la prothèse, pour éviter un hématome qui, s'il survient rapidement, impose une reprise urgente au bloc opératoire pour refaire l'hémostase. Une hospitalisation d'une nuit post-opératoire est donc préférable, sauf cas exceptionnel. 

Les pansements sont réduits à la protection de l'aisselle, laissant libre la poitrine nouvelle, que la patiente peut admirer immédiatement. 

Augmentation mammaire : Au moins 2 consultations préopératoires sont utiles 

1)La première consultation permet de déterminer les desiderata de la patiente, et d'évaluer sa compréhension du processus chirurgical après une explication orale et des schémas d’orientation ;

Une asymétrie préopératoire devrait être montrée à la patiente car sa correction n'est pas toujours évidente : En effet des prothèses de taille différente ne vont pas résoudre une anomalie de morphologie du plancher des côtes sur lesquelles reposent les implants ;

Le volume des implants est choisi et déterminé par la patiente avant l’opération, par essayage direct dans une salle dédiée, en plaçant les implants dans un soutien-gorge afin de juger de l'éventuelle silhouette poste opératoire.

L'évaluation du statut psychologique de la patiente et de sa motivation est évidemment essentielle au cours de cette consultation, ainsi que ses possibilités financières pour assumer une opération le plus souvent non prise en charge par la sécurité sociale.

 

2)La deuxième consultation permet de répondre aux questions qui ont été oubliées, ou perdues de vue ; c’est aussi une bonne occasion d'expliquer le problème au mari ou au conjoint, ou aux parents s'il s'agit d'une jeune fille. La confirmation du volume des implants sera abordée, en expliquant que ce n'est qu'au moment de l'opération que le choix définitif sera fait, car il dépend du volume de la loge que l'on peut créer et qui dépend de l'élasticité des tissus.

Enfin il faudra insister sur les possibilités de complications et insatisfactions potentielles pour que l'information de la patiente soit aussi réaliste que possible. 

Augmentation des seins par des implants mammaires, des complications sont à envisager... 

En dehors de toute faute ou anomalie au cours de l'opération, j'ai observé plusieurs causes d'insatisfaction à la suite d'une augmentation mammaire même apparemment réussie :

• les hématomes géants post-opératoires peuvent survenir inopinément même s'il y a peu de saignement pendant l'opération; d'autant que j'infiltre un liquide à base de sérum physiologique et de lidocaïne adrénaline diluée afin de limiter les ecchymoses post-opératoires;

La constatation d'un sein qui gonfle, devient tendu, douloureux avec une sensation de malaise conduit l'infirmière qui vous surveille à me rappeler, pour décider d'une éventuelle reprise au bloc opératoire sous anesthésie générale ; cette reprise n'entraîne pas de complications particulières dans l'évolution ultérieure.

• L’insatisfaction immédiate au réveil, ressentie parce que les prothèses apparaissent trop petites ou trop grosses, est en général passagère : Il faut environ 6 semaines pour que les hématomes et les œdèmes disparaissent avant de juger du résultat définitif. 

• Souvent les prothèses sont un peu trop hautes au début : Il faut là aussi attendre 6 semaines à 2 mois pour que le positionnement se stabilise en bonne place 

• S’il existe une asymétrie des deux seins, c'est qu'elle reflète souvent une asymétrie préexistante ; plutôt que de changer les prothèses, il vaut mieux envisager un éventuel lipofilling de correction. 

• L’infection est rare en matière d'un implant mammaire, de l'ordre de 0,5%, mais des précautions évitant une alimentation sucrée peuvent diminuer le risque, car le sucre reste le pétrole des microbes : L'infection se traduit par l'apparition de douleur de chaleur et de rougeur, avec gonflement du sein ; dans la plupart des cas une reprise chirurgicale doit être envisagée, sans certitude de conserver la prothèse après le nettoyage. 

• La perte de sensibilité de l'aréole et du mamelon est absolument exceptionnelle quand on passe par l'aisselle pour insérer les implants ;

 

7) l'insatisfaction psychologique postopératoire n'est pas un phénomène si rare ; je l'ai observé à plusieurs reprises malgré une opération qui s'est bien passée, et un aspect très satisfaisant de mon point de vue ; mais la vision personnelle de la patiente ne correspondait pas à mon appréciation, j'ai le souvenir de 3 patientes en 30 ans qui m'ont demandé le retrait des implants pour raison psychologique ;

Cela est beaucoup plus fréquent lorsqu'il s'agit d'un changement d'implants mammaires, passées les 20 ou 25 premières années :

Le corps de la femme changé entre-temps, ses impératifs psychologiques ont été modifiés, il n'est pas rare que ces patientes demandent le retrait des implants associé à une correction de leurs seins qui sont devenus tombants (ptose mammaire)

 

8) l'apparition de coques autour des prothèses mammaires est un événement indésirable :

 Les coques dures sont devenues beaucoup plus rares avec les nouveaux modèles d’implants ; cette complication très fréquente (près de 20 % des cas) dans les années 1990-2000, est devenu plutôt rare (moins de 2% actuellement) du fait des progrès de la structure biochimique des implants et de leur pureté ;

Les prothèses, qui ont vaguement la forme d'une demi-sphère au départ, durcissent, en cas de coque, et deviennent comme entourées d'une poigne qui les enserre : Il n'y a pas de traitement préventif, mais quand ce phénomène intempestif se produit, une réintervention ne garantit pas la guérison : En effet j'ai constaté que "les coqueuses sont d'éternelles coqueuses !".

Il existe des cas troublants, avec présence d'une coque d'un seul côté, ce qui rend la décision de réopérer plus difficile, en même temps qu’aléatoire : Rien ne garantit que la même évolution ne se produise à nouveau.

 

9) le retournement des prothèses mammaires peut se produire avec les modèles que j'utilise car les implants ne collent pas du tout aux tissus environnants ; chez les patientes qui présentent trop de peau par rapport au volume des implants, la face arrière de la prothèse se met en avant ; le sein change de forme à l'évidence, mais l'on peut replacer la prothèse sans opérer, par une manipulation externe que j'apprends à mes patientes quand cette anomalie se produit. J'ai même réalisé une vidéo à cet effet ;

10) des plis qui apparaissent au Pôle Nord des prothèses

Cette anomalie est liée au fait que la prothèse tombe un peu au fond du sac cutané devenu trop grand ; si l'on craint cette évolution, il vaut mieux utiliser des implants à gel ultra ferme, et remplis à 100 %;

Lorsque l'anomalie devient persistante, une reprise chirurgicale doit être conseillée avec un changement d'implants au profit d'implants plus volumineux.

 

 

Augmentation des seins par lipofilling isolé ou associé à des prothèses

 

Le lipofilling (qui est une méthode de greffe de sa propre graisse) pour augmenter un volume insuffisant est devenu une des opérations les plus pratiqués au monde, transformant la Graisse en ciment idéal pour réparer le corps humain de la même personne.

Beaucoup de collègues (Eric Auclair) et moi-même aimons beaucoup utiliser un lipofilling pendant l'augmentation mammaire pour étoffer l'épaisseur de la peau, ou pour combler la vallée inter mammaire, ou retapisser le décolleté ;

Mais il est impossible d'augmenter par un lipofilling isolé le volume mammaire de plus d'un demi bonnet par côté : En effet 30 à 50 % de la Graisse infiltrée va se résorber :

Ainsi pour passer d'un bonnet B un bonnet D il faudra au moins 2 ou trois reprises opératoires de lipofilling, ce qui devient plus complexe et plus cher qu’une seule opération par implants mammaires.

 

Conclusion

 

L'augmentation mammaire pour insuffisance de volume des seins est une merveilleuse opération : L'immense majorité des patientes en est très satisfaite, reprenant de l'assurance au quotidien dans leur vie intime et sociale ; la même technique est utilisée dans les reconstructions du sein après cancer, lorsqu'il n'y a pas assez de graisse ni de tissu autologue pour réparer la mutilation ;

Les prothèses contemporaines sont extrêmement fiables, et donnent un résultat naturel, flatteur, parfois même voluptueux ;

L'intérêt de l'incision axillaire est qu'il n'y a aucune cicatrice détectable, ce qui qui évite à nombre de mes patientes de prévenir leur partenaire qu'elles portent des prothèses mammaires, ce qui les rassure et leur évite un aveu parfois humiliant.

Toutefois, je plaide pour une augmentation de volume naturelle, sans exagération, dans les limites d'une conformation physique harmonieuse de la silhouette ; c'est pourquoi il est rare dans ma pratique de dépasser 600 cm cube d'augmentation par côté ; en général en France le volume moyen de l'implantation est d'environ 300 centimètres cubes par côté, certes moins qu'aux États-Unis ou en Amérique latine.

Cette recherche de résultats naturels, rendant l'acte chirurgical invisible mais palpable, est un  des fondements de la chirurgie esthétique européenne; j'y souscris absolument.